No dzemdes kakla vēža skrīninga līdz konizācijai: vienas pacientes diagnostikas ceļš
No dzemdes kakla vēža skrīninga līdz konizācijai: vienas pacientes diagnostikas ceļš
Dzemdes kakla priekšvēža izmaiņu diagnostika un novērošanas mērķis ir savlaicīgi identificēt pacientes ar klīniski nozīmīga, visbiežāk ar augsta riska cilvēka papilomas vīrusu (AR CPV) saistīta, dzemdes kakla bojājuma risku un precizēt, vai nepieciešama turpmāka diagnostika vai ārstēšana.
Šo diagnostikas ceļu ilustrē “Centrālajā laboratorijā” izmeklētas 43 gadus vecas pacientes klīniskais gadījums. Vairāku gadu laikā tika vērtēta AR CPV infekcijas noturība un dzemdes kakla šūnu un audu izmaiņas, līdz pacientei tika veikta dzemdes kakla konizācija.
Fjodors BudajevsĀrsts-patologsHistopatoloģijas un citoloģijas laboratorijas vadītājsSIA "Centrālā laboratorija"
Citoloģija un CPV tests
2022. gada aprīlī dzemdes kakla citoloģiskajā izmeklēšanā konstatēja ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) jeb neskaidras nozīmes daudzkārtainā plakanā epitēlija šūnu atipiskas izmaiņas. AR CPV tests bija negatīvs.
2023. gada janvārī citoloģiskajā izmeklēšanā konstatēja A1 atradi jeb negatīvu rezultātu attiecībā uz intraepiteliālu bojājumu vai malignitāti (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy, NILM). Tomēr AR CPV tests bija pozitīvs.
Augsta riska CPV infekcija ir galvenais dzemdes kakla intraepiteliālās neoplāzijas un dzemdes kakla vēža etioloģiskais faktors. Taču pozitīvs CPV testa rezultāts pats par sevi neapstiprina dzemdes kakla priekšvēža bojājuma diagnozi. Turpmāko taktiku nosaka atbilstoši pacientes individuālajam riskam un skrīninga algoritmam.
1. attēls. Citoloģijas un CPV rezultātu piemērs
2. attēls. 2023. gada biopsijas histoloģiskā atrade
Kolposkopija un pirmā biopsija
2023. gada februārī pacientei veica kolposkopiju ar mērķētu dzemdes kakla biopsiju. Histoloģiskajā materiālā displastiskas izmaiņas nekonstatēja, un pacienti turpināja novērot.
Mērķēta biopsija, neliels audu fragments no kolposkopiski izmainītas vai aizdomīgas dzemdes kakla zonas, raksturo konkrētajā audu paraugā konstatēto atradi. Tā kā dzemdes kakla intraepiteliālie bojājumi var būt nelieli, fokāli vai nevienmērīgi izplatīti, negatīvs biopsijas rezultāts pilnībā neizslēdz iespēju vēlāk konstatēt augstas pakāpes bojājumu.
Izmaiņas novērošanas gaitā
2025. gada maijā šķidruma citoloģiskajā izmeklēšanā konstatēja zemas pakāpes plakanā epitēlija intraepiteliālu bojājumu (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL), un AR CPV tests bija pozitīvs.
3. attēls. Duālās p16/Ki-67 krāsošanas pozitīva rezultāta piemērs
Duālā p16/Ki-67 krāsošana
2025. gada maija beigās veica duālo p16/Ki-67 krāsošanu, un rezultāts bija pozitīvs.
Metode nosaka p16 un Ki-67 koekspresiju dzemdes kakla epitēlija šūnās, kas var liecināt par augsta riska CPV izraisītu transformējošu procesu un sniegt papildu informāciju riska izvērtēšanai. Duālā p16/Ki-67 krāsošana neaizstāj citoloģiju, kolposkopiju vai biopsijas histoloģisko izmeklēšanu.
4. attēls. 2026. gada biopsijas histoloģiskā atrade H&E krāsojumā
Atkārtota dzemdes kakla biopsija
2026. gada martā, ņemot vērā iepriekš veikto izmeklējumu rezultātus, pacientei veica atkārtotu dzemdes kakla biopsiju un konstatēja daudzkārtainu plakano epitēliju ar stratifikācijas un šūnu kodolu polaritātes traucējumiem, šūnu atipiju un nobriešanas izmaiņām.
Slēdziens: CIN II (dzemdes kakla epitēlija vidēji smaga displāzija) ar kriptu iesaisti.
Kāpēc citoloģijas un histoloģijas rezultāti var atšķirties?
Citoloģijā vērtē no dzemdes kakla iegūtu šūnu morfoloģiju, savukārt histoloģijā – audu arhitektūru, šūnu nobriešanu un izmaiņu izplatību epitēlijā. Histoloģiskā izmeklēšana ļauj apstiprināt displāziju un noteikt tās pakāpi.
LSIL citoloģiskā atrade nenozīmē, ka histoloģijā obligāti konstatēs tikai CIN I.
Rezultātu neatbilstību var ietekmēt bojājuma fokālais vai heterogēnais raksturs, lokalizācija un parauga reprezentativitāte. Mērķēta biopsija reprezentē tikai nelielu dzemdes kakla audu laukumu, bet vairāku biopsiju iegūšana būtiski palielina HSIL atklāšanas iespēju [1]. Tādēļ citoloģijas un histoloģijas rezultātu atšķirības pašas par sevi nenozīmē diagnostisku kļūdu [2].
5. attēls. Konizācijas histoloģiskā atrade
No biopsijas līdz konizācijai
Ņemot vērā histoloģiski apstiprinātu CIN II, kas atbilst HSIL, pacientei veica dzemdes kakla konizāciju. Konizācijas materiāla histoloģiskā izmeklēšana ļauj precizēt bojājuma pakāpi un izplatību, izvērtēt iespējamu stromas invāziju un ekscīzijas malu statusu.
Konizācijas materiāla histoloģiskā izmeklēšana apstiprināja CIN II displāzijas pakāpi. Izmaiņas bija fokālas: displastiskas pārmaiņas tika konstatētas tikai divos no 15 izmeklētajiem histoloģiskajiem griezumiem.
Ko parāda šis gadījums?
Konkrētais klīniskais gadījums parāda, ka citoloģijas un histoloģijas rezultāti ne vienmēr sakrīt un to atšķirības jāvērtē kopējā klīniskajā kontekstā. Dzemdes kakla intraepiteliālie bojājumi var būt fokāli un heterogēni, tādēļ citoloģijas un biopsijas paraugi ne vienmēr reprezentē visu bojājuma spektru. Rezultātu atšķirības var ietekmēt bojājuma heterogenitāte un lokalizācija, parauga reprezentativitātes ierobežojumi, kā arī citoloģiskās un histoloģiskās interpretācijas atšķirības [3].
LSIL citoloģiskā atrade pati par sevi nenozīmē tikai CIN I histoloģisku atradi. Pētījumā, kur analizēja 576 LSIL gadījumus, 17 % histoloģiski konstatēja CIN II vai CIN III, bet 14 % biopsijā neoplastiskas izmaiņas nekonstatēja [4].
“Centrālās laboratorijas” Histopatoloģijas un citoloģijas laboratorija apvieno citoloģijas, histoloģijas, imūnhistoķīmiskās, imūncitoloģiskās un molekulārās diagnostikas iespējas. Plašais metožu klāsts, augstās tehnoloģijas un laboratorijas ārstu, ārstu-patologu un klīnicistu sadarbība ļauj vispusīgi izvērtēt katru gadījumu un sniegt nepieciešamo informāciju turpmāko klīnisko lēmumu pieņemšanai.
[1] Wentzensen N, Fetterman B, Castle PE, Schiffman M, Wood SN, Stiemerling E, et al. p16/Ki-67 dual stain cytology for detection of cervical precancer in HPV-positive women. J Natl Cancer Inst. 2015;107(12):djv257.
[2] Zhang JX, Zhang CH, Zhou YQ, Wu RF. [Retrospective analysis of 15,393 cases of liquid-based cervical cytology, with histologic correlation]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2007 Jul;36(7):485-8. Chinese. PMID: 17845764.
[3] Alanbay İ, Öztürk M, Fıratlıgil FB, Karaşahin KE, Yenen MC, Bodur S. Cytohistological discrepancies of cervico-vaginal smears and HPV status. Ginekol Pol. 2017;88(5):235-238. doi: 10.5603/GP.a2017.0044. PMID: 28580567.
[4] Dvorak KA, Finnemore M, Maksem JA. Histology correlation with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) and low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) cytology diagnoses: An argument to ensure ASCUS follow-up that is as aggressive as that for LSIL. Diagn Cytopathol. 1999 Oct;21(4):292-5. doi: 10.1002/(sici)1097-0339(199910)21:4<292::aid-dc13>3.0.co;2-n. PMID: 10495326.
